Fiche d'inscription Marche nordique 2012-2013

FORMULAIRE D' INSCRIPTION a u COB At h l é t i sme 2012/2013  (à imprimer, compléter + joindre chèque)

Le secrétariat enregistre les licences annuelles au mois de septembre 2012 par courrier au COB Athlétisme, 8 rue des remparts 76260 EU ou  à remettre à Valérie

Modalités d'inscription :
- ce formulaire renseigné (par famille),
- un certificat médical de moins de 4 mois lors de l’inscription par athlète,
- un chèque au montant de(s) l'inscription(s) à l'ordre du COB Athlétisme.

Espoirs aux vétérans : 60 euros

N° licence FFA:
Avez-vous été licencié(e) FFA à un autre club la saisons passée : oui / non ? Si oui, merci de notez l’année de cette adhésion et les
coordonnées de votre club précédent :
Date du certificat médical :
Nom de l'athlète : Prénom :
Né (e) le : . à :
Adresse : CP : Ville :
 : Adresse Mail :
S'engager : - à participer aux activités et aux compétitions du CLUB,
- à s'acquitter une part de la cotisation annuelle fédérale,
- de PORTER LE MAILLOT DU CLUB A CHAQUE COMPETITION,
- de prévenir son entraîneur en cas d'absence,
- d'entretenir son maillot de club et le matériel collectif,
- en cas de perte du maillot, vous devrez payer 20 euros pour acquérir un nouveau maillot de club
N° licence FFA: Date du certificat médical :
Nom de l'athlète : Prénom :
Né (e) le : . à :
Adresse : CP : Ville :
 : Adresse Mail :
S'engager : - à participer aux activités et aux compétitions du CLUB,
- à s'acquitter une part de la cotisation annuelle fédérale,
- de PORTER LE MAILLOT DU CLUB A CHAQUE COMPETITION,
- de prévenir son entraîneur en cas d'absence,
- d'entretenir son maillot de club et le matériel collectif,
- en cas de perte du maillot, vous devrez payer 20 euros pour acquérir un nouveau maillot de club
N° licence FFA: Date du certificat médical :
Nom de l'athlète : Prénom :
Né (e) le : . à :
Adresse : CP : Ville :
 : Adresse Mail :
S'engager : - à participer aux activités et aux compétitions du CLUB,
- à s'acquitter une part de la cotisation annuelle fédérale,
- de PORTER LE MAILLOT DU CLUB A CHAQUE COMPETITION,
- de prévenir son entraîneur en cas d'absence,
- d'entretenir son maillot de club et le matériel collectif,
- en cas de perte du maillot, vous devrez payer 20 euros pour acquérir un nouveau maillot de club
Seuls, les athlètes ayant régularisé leur licence pourront participer aux entraînements et compétitions.
Les licences incomplètes (absence de certificat médical) ne pourront pas être enregistrées.
Les athlètes qui n’effectueraient qu’une seule saison au sein du COB devront retourner leur maillot à leur entraîneur.
Signature de l'Athlète


Signature de l'Athlète